Flugsicherheit muss Leitkultur werden
Motivsuche für Handlungsweisen
aus: "Luftsport"
Allein von März bis September 2002 verunglückten 18 Segelflugpiloten tödlich. Das ist seit vielen Jahren wieder ein trauriger Rekord. Tödliche Unfälle sind grausam und tragisch, weil Menschen sterben und weil meistens irgendein System - latente Fehler im sogenannten Systemdesign, zum Beispiel in der Vereins- oder Flugplatzorganisation - versagt hat.
Im Rahmen der Unfalluntersuchung gehen wir zunächst immer den gleichen Fragen nach:
"Warum hat der verantwortliche Luftfahrzeugführer so gehandelt, dass es zur Katastrophe kommen konnte? Was war sein Motiv für eben diese Handlungsweise?" Und: "Welches System hat hier versagt?". Insbesondere der Segelflug ist eine Mannschaftssportart, zumindest im Rahmen der Ausbildung und der Boden- und Flugbetriebsorganisation. Die Mannschaften sind in der Regel in einem Verein organisiert. Und genau hier beginnt in vielen Fällen die Erkenntniskette. Hier finden wir die Antworten auf Fragen nach der Funktionalität des Vereins, nach der Vereinskultur, nach der Sicherheitskultur.
"Kultur ist die Gesamtheit der Lebensäußerungen der menschlichen Gesellschaft in Sprache, Religion, Wissenschaft, Kunst u. a." (nach Brockhaus). Im weitesten Sinne ist also die Rede von einer Werteordnung, die in der Luftfahrt einerseits als Luftverkehrsgesetz nebst Verordnungen, im Segelflug auch als Segelflugsport-Betriebsordnung oder als Ausbildungsmethodik bekannt ist. Diese gibt den Rahmen für unfallfreies Fliegen vor. Aber wie dieser Rahmen mit Inhalten gefüllt wird, das hängt von den Vereinsmitgliedern ab und insbesondere davon, welche Normen sie für die "grenzenlose Freiheit unter den Wolken" als gültig erachten. Entscheidend für eine erfolgreiche, sichere Gestaltung und Umsetzung dieser Werteordnung ist der Umgang der Gemeinschaft mit Mitgliedern ihrer Gruppe, die sichere Normen oder Spielregeln nicht einhalten und sich außerhalb von gesetzlichen Bestimmungen oder den selbst definierten Toleranzen bewegen.
Das menschliche Handeln wird nach Maslow im Wesentlichen von seinen Bedürfnissen beeinflusst. Die von ihm entwickelte Bedürfnispyramide kennt fünf Stufen. So liegt über den Grundbedürfnissen das soziale Bedürfnis - das Verlangen nach Geselligkeit und Zugehörigkeit zu einer Gruppe. Direkt darüber liegt das Anerkennungsbedürfnis die eigenen (fliegerischen) Leistungen sollen von anderen Personen bewundert und akzeptiert werden. Und gerade hier findet man oft den Ausgangspunkt für verhängnisvolle Zusammenhänge, die - wie bekannt ist - nicht zwingend im Unfall enden müssen, aber es mit brutaler Regelmäßigkeit immer wieder tun.
Im Rahmen der Ursachenfindung von Flugunfällen ist die Vereinskultur - oder eben auch als Sicherheitskultur bekannt - nicht ohne Bedeutung. Wie tragisch sich eine völlig außerhalb des Rahmens stehende Vereinskulturen wirken kann, zeigt in ganz besonderer Weise ein Unfall vor einigen Jahren:
Ein Segelflugzeug, besetzt mit Pilot und Fluggast stürzte ab, weil der Pilot nach einer Windenstartunterbrechung und nach dem Fliegen einer verkürzten Platzrunde in der zweiten bodennahen 180-Grad-Kurve bei Rückenwind die Kontrolle über das Flugzeug verlor. Taktische Fehler und falsche Steuereingaben waren die primären Ursachen. Aber: Wenige Monate vor dem Unfall war ein Segelflugzeug des gleichen Vereins nach einer Startunterbrechung außerhalb des Flugplatzes gelandet, eine absolut richtige und der Situation angemessene sichere Entscheidung. Da das Rückholen mit einiger Arbeit verbunden war, wurde die Besatzung bewusst einige Zeit stehen gelassen und später die beide Piloten nach dem Motto "Warum landet der nicht auf dem Flugplatz?" belächelt.
Außerdem gab es an diesem Verkehrslandeplatz größere Kommunikationsprobleme zwischen Flugplatzbetreiber und Verein. So wurde "angewiesen", dass bei eine Startunterbrechung mit einem Segelflugzeug die Start- und Landebahn für Flugzeuge nicht überflogen werden darf und der Verein setzte diese "Anweisung" in fataler Weise intern um.
Die Verwendung folgender Formulierung darf also erlaubt sein: der Verein hat unter Mitwirkung der kommunalen Betreibergesellschaft im Rahmen einer irrwitzigen Sicherheitskultur das Entscheidungsrecht des Piloten eingeschränkt.
Mit diesen (aufgesetzten) Scheuklappen versuchte nun der Pilot die Landung auf der "zugelassenen" Segelflugbetriebsfläche. Dieser Versuch endete für ihn tödlich, der Passagier überlebte schwer verletzt. Dagegen gab es auf der "verbotenen" Seite der Start- und Landebahn genügend freies Gelände für eine sichere Landung!
Wie sieht es mit der Sicherheitskultur in Vereinen aus?
- Hier eine kleine Auswahl möglicher Fragen zur Vereinssicherheitskultur.
- Ist es im Verein üblich, sogenannte Kavalierstarts durchzuführen?
- Werden Lizenzinhaber, die eine Klarliste benutzen, als Anfänger belächelt?
- Gehen Piloten auf Wünsche ihrer Fluggäste ein, die einen Kick brauchen und außergewöhnliche Flugmanöver verlangen?
- Gibt es im Verein bestimmte Arten von "Mutproben"?
- Wie sieht es mit der Eigendynamik bei Flugtagen und Ziellandewettbewerben aus?
Eine positive Sicherheitskultur im Verein ist nur dann im Sinne der Unfallverhütung wirksam, wenn sich alle Angehörigen dieser Gruppe mit dem Sicherheitsgedanken identifizieren und so genannte "Beuger" keinerlei Bewunderung bekommen, sondern klar und deutlich ausgepfiffen werden. Das Abtasten jeglicher Grenzen bedeutet sofort eine potentielle Unfallquelle und ist hochgradig gefährlich.
Im Sinne von Maslow können eigene menschliche Verhaltensweisen Anerkennung durch andere Personen bewirken. Wichtig hierbei ist der hierarchische Stellenwert derjenigen Personen, die für eine fliegerische Tat die anerkennenden Worte zollen. In der Regel sind dies die "informellen Führer" der Gruppe. Ihre Normen müssen aber nicht unbedingt mit der entsprechenden Vereinssicherheitskultur übereinstimmen. Deshalb bleibt es für eine positive Umsetzung im Sinne der Flugsicherheit wichtig, dass so genannte "Beuger" durch möglichst alle Angehörigen einer Gruppe Verachtung finden.
Derjenige Pilot, der an der Winde mittels Kavalierstart mit einer vermeintlich höheren Ausklinkhöhe prahlt, muss von jedem gesagt bekommen, wie dumm und lebensgefährlich das ist.
Ein Resümee:
Nach dem Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz ist der Zweck und Gegenstand einer Untersuchung einzig und allein, die Ursachen - das sind Handlungen, Unterlassungen, Ereignisse und sonstige Umstände - aufzuklären, mit dem Ziel künftige Unfälle zu vermeiden.
Die Unfälle zeigen, dass permanente Aufklärung ein dringendes Erfordernis ist. Wir die Flugsicherheitsinspektoren des DAeC stehen dafür gerne zur Verfügung und hoffen, dass von unserem Vortragsangebot in der kommenden Wintersaison wieder reger Gebrauch gemacht wird.
Es gibt viel zu erzählen, aber dies mit einem klaren Ziel:
Flugsicherheit muss Leitkultur werden.
Jens Eisenreich, Flugsicherheitsinspektor,
Quellen: BFU, Harald Meyer - Vereinskultur
Leben Sie noch oder stürzen Sie schon?
aus: "Luftsport"
An manchen Fliegerstammtischen ist die Statistik das Heftpflaster, mit dem man seine eigene latente Verletzbarkeit tröstend überdeckt. Die Fahrt mit dem Auto zum Flugplatz wäre weitaus gefährlicher als der anstehende Flug. Das Risiko mit dem
eigenen Flugzeug zu verunglücken, ist demnach beliebig unwahrscheinlich.
Oder kennen Sie jemanden, der auf der Fahrt zum Flugplatz tödlich verunglückte?
Ich selbst jedoch kann die Bekannten und Freunde, darunter 3 ehemalige Studienkollegen, die als Piloten bei Flugunfällen ums Leben kamen, an keiner Hand mehr abzählen. Ich selbst habe mehr als ein Dutzend schwerer tödlicher Flugunfälle untersucht. Und eines stand immer fest: Der Tod stand dem ehemaligen Willen des Piloten diametral gegenüber. Kein einziger Pilot war abgeflogen, weil er sterben wollte.
Natürlich ist Leben an sich bereits lebensgefährlich und man kann es sich überhaupt nicht vorstellen, dass jährlich bereits einige hundert Fußgänger z.B. vom Blitz erschlagen werden. Doch es geht mir an dieser Stelle nicht um Pech. Hier geht es um Macht. Ja, Sie haben richtig gelesen, erwachen Sie endlich aus Ihrem Tagtraum! Macht ist nämlich die Fähigkeit, sein Leben selbst zu bestimmen. Ein Schilfrohr im Wind hat keine, Sie als Pilot haben meist alle Macht dieser Erde, die innerhalb der physikalischen Grenzen logisch möglich sind. Erstaunt?
Ich habe lediglich das Ursache-Wirkungsprinzip etwas ungewöhnlich formuliert. Und wenn Sie folgen können, dann wird Ihnen bewusst, dass das Gegenteil von Macht Ohnmacht ist. Der mangelnde Check, die vernachlässigte Flugvorbereitung, die fehlende Routine in nicht alltäglichen Situationen usw. usf. sind solche Momente, in denen Piloten ihre Macht, die Ursachen zu bestimmen, gegen die Ohnmacht des "Es-wirdschon-gehen", der glücklichen Fügung eintauschen.
Oder glauben Sie wirklich, dass es Pech wäre, wenn im verwirbelten Landeanflug die Maschine über die Tragfläche abkippt? Meinen Sie, es wäre Schicksal, wenn die Ziellandeübung nie geübt, dafür die Notlandung/Außenlandung dann zu kurz kommt. Denken Piloten wirklich, es wäre ein Fluch, wenn das schlechte Wetter sie im Flug umringt, sich der Kompass stetig dreht und der künstliche Horizont in einer unnatürlichen Stellung verharrt?
Ist aber eine Wirkung weder Schicksal noch Fügung, so ist die sie indizierende Ursache willentlich gestaltet oder dem Zufall überlassen. Piloten entscheiden sich folglich meist bereits vor dem Flug zwischen Macht und Ohnmacht. Wer diese Entscheidung verstanden hat, benötigt keine laienhafte statistische Spekulation, keinen Trost, sondern die Macht, Ursachen zu verändern, damit unerwünschte Wirkungen ausbleiben.
Erinnern Sie sich deshalb an Ihre letzte Flugvorbereitung, an Ihr letztes unterlassenes oder wahrgenommenes Sicherheitstraining, erinnern Sie sich ehrlich und Sie werden erkennen, ob Sie noch leben oder sich bereits im freien Sturz befinden.
Das nun verbleibende Restrisiko unterliegt nun tatsächlich dem Zufall, doch die Wahrscheinlichkeit, auf der Fahrt zum Flugplatz zu verunglücken, ist dann auch wirklich beliebig größer.
Jens Eisenreich
Peter Teunisse schrieb aus der Schweiz:
Sehr geehrte Herr Weber, liebe Fliegergemeinschaft,
Der Saison 2004 neigt sich zur Ende. Ins Auge springen sofort die vielen fatale Unfälle, alleine schon 5/6 in der Schweiz und rund 10 in Südfrankreich. Nicht nur tut es weh für jeden Kameraden, den wir verlieren und erst recht für die Hinterbleibenden. Auch für unseren Sport ist es die schlimmste Werbung. Was machen wir falsch?
Stimmt es doch: "Safety doesn't sell" und schauen wir zu viel auf Hochleistungs-Flugzeuge und Flugoptimierung für immer mehr Geschwindigkeit und größere Distanzen? Dann würden wir alle einen groben Fehler machen.
1) Meine Damen und Herren:
Die FLUGOPTIMIERUNG FÄNGT AN MIT DER OPTIMIERUNG DER FLUGSICHERHEIT!!
2) Dieses Gebot gilt schon bei der Ausbildung, der "Kultur" innerhalb des Vereins, der Wettbewerbs-Organisation und auf dem Flugplatz. Für jeden Flug gilt "Vorsicht" - von einen Platzvolte bis zur Leistungsflug:
Wenn wenn wir das Flugzeug beschädigen, steht es am nächsten Tag oder für den Rest der Saison nicht mehr zur Verfügung! Im schlimmsten Fall liegt man eine längere Zeit im Spital, und "tot" kann man niemals mehr Segelfliegen! Ich möchte morgen, nächste Woche, nächsten Monat und nächstes Jahr noch fliegen - und Ihr? In Kürze:
"Erhaltung der Produktionsmitteln für schöne Flüge!"
3) Ich werde nie behaupten "Mir passiert das nicht", aber ich werde meine Haut so gut wie möglich schützen/verkaufen durch eine gute mentale Vorbereitung. Wichtig ist weiter die richtige Philosophie des Fliegens, Flugzeug und Pilot in gutem psychischem und physischem Zustand zu halten, "mit" den Kameraden in meiner Nähe fliegen und nicht "gegen" sie. "Bitte nach Ihnen" ist keine leere Floskel. Das beste Variometer ist immer noch ein Kamerad im gleichen Kreis oder verfächert neben einander vor zu fliegen. "Sehen und gesehen werden" ist immer überlebenswichtig, also nie im toten Winkel fliegen! Und immer wachsam bleiben und den Luftraum überwachen! In Kürze:
"Man ist bereit für den Start, wenn das Flugzeug und der Pilot bereit ist!"
4) Seine Konzentration kann man nur über Stunden behalten, wenn man locker und stressfrei fliegt, regelmäßig etwas trinkt, leichte Kost isst, das Cockpit gut ventiliert und man sich gut gegen die Sonne schützt. Ist man nicht gut drauf, sollte man nicht fliegen oder nur mitfliegen am Doppelsteuer. Wird man während des Fluges unwohl, sollte der Flug ruhig abgebrochen werden. "Im Zweifel, NIE...!"
5) Fliegen ist ein typischer Kompromiss, und mit der Wahrscheinlichkeits-/Risiko-Lehre kommt man weiter. Beim Spielen und beim Risiko sollte man nur das einsetzen, "was man sich erlauben kann, zu verlieren". So sollte man sich nie in einer "ECKE FANGEN LASSEN." - richtig z.B.:
"Entweder ich komme hier wieder weg, oder ich lande sauber in dem Feld da drunten..!"
6) Sicherheit ist eine Kette von Faktoren, wobei jeder Faktor kleiner ist als 1 (oder <100%). Die Menge aller Faktoren ist gleich F1xF2xF3....xFn= <<100% - also wesentlich kleiner als 1 (=niemals gleich 1 bzw. 100%!).
Nehmen wir an, Fn sei im Durchschnitt 0,9. Dann gilt: 0,9 x 0,9 x 0,9 x 0,9 x 0,9 = 0,59 oder 60%.
Bei Fn = 0,95 und 10 aneinander gereihten Risikofaktoren gilt: 0,95x Fn(10) = 0,6 oder ebenfalls 60%
Eine 100%ige Sicherheit gibt es also nicht. Wir können die Sicherheit nur OPTIMIEREN. Viele Faktoren kann auch der beste Pilot nicht kontrollieren, aber er stabilisiert sie mit einer guten Flugvorbereitung und der ständigen Analyse in der Luft zur Konstanten und dann bleiben nur noch ein bis zwei Variablen: Thermik/Wetter und den Zufall, und so bleibt der Pilot mental seinen Flug "voraus"!
7) Für die normalen Flugabläufe und Notfälle hat der guten Pilot einen strikten "cockpitdrill" = Checklisten. So geht nichts verloren. Mit Ruhe und Ordnung im Cockpit kann er so den Flug und die Landung mit Vertrauen erledigen!
8) So kann man sich noch weitere ZEHN GEBOTE aufstellen und vor der Saison, beim Briefing oder an Regentagen allein im Studier-Zimmer oder mit Kameraden diskutieren. ..ZWEI WISSEN MEHR ALS EINER..!
9) Statt dass wir den Segelwagen alle in die gleiche Richtung ziehen, gibt es leider immer wieder SEGELFLUGVERHINDERER, als ob noch nicht jeder Flieger genug eigene Problemen hätte. Neidische und diktatorische Vorstände, übertriebene Flugplatzbeiträge und Startgebühren, Wettbewerbe, wo man die elementarsten Flugregeln nicht einhält, neue Flieger und Anhänger die voller Mängel ausgeliefert werden, einen "Aftersales-Service" der nur auf dem Papier steht, aber tatsächlich nicht
vorhanden ist und leider ein paar Instandhaltungsbetriebe wie Garagen, die die Arbeit nicht sauber erledigen.
Mit freundlichen Grüssen,
Peter Teunisse, E.T.
