Human Factors: Lernziel Überleben

Unter dem Begriff „Human Factors“ hat die kommerzielle Luftfahrt seit einigen Jahren eine Sammlung von Sichtweisen und Methoden entwickelt, welche das Ziel haben, Unfälle in der Luftfahrt zu verhindern. Ausgangspunkt ist dabei die Beobachtung, dass bei nahezu allen Unfällen die Technik und das Wetter keine wesentliche Rolle spielen. Hingegen kann in der Mehrzahl der Fälle als hauptsächliche Ursache für ein Unfallgeschehen das Verhalten des Piloten identifiziert werden.

Fehlernetz

Der Mensch als Pilot macht Fehler. Dies ist ihm durch keine Methode der Welt, insbesondere auch nicht durch Vorschriften und/oder Bestrafung abzugewöhnen.
Jedoch nicht aus jedem Fehler resultiert ein  Unfall. Ein Beispiel:
Beim Fliegen in einer Thermik ist ein Pilot zu langsam geworden (Fehler). Das Flugzeug geht ins Trudeln.
Zu diesem Zeitpunkt kann der Pilot auf das sogenannte „Fehlernetz“ zurückgreifen.

Umgang mit Fehlern

Was geschieht aber heute in der Regel?
Meistert der Pilot einen gemachten Fehler erfolgreich, so wird er wahrscheinlich niemand davon erzählen. Schließlich war er ja derjenige, der einen Fehler gemacht hat. Wird ein derartiges Fehlverhalten bekannt, so wird es in manchen Vereinen sogar dazu kommen, dass der Pilot dafür gemaßregelt wird. Dem Piloten selbst wird sein Fehler zumindest noch einige Zeit bewusst bleiben.

Jedoch wird ein für uns Piloten typischer psychologischer Effekt eintreten:
Eine hervorstechende Eigenschaft von Piloten ist, dass Piloten Menschen sind, welche eine komplexe Situation (das Fliegen) fehlerfrei beherrschen wollen. Fehler zu machen ist dabei negativ besetzt. Piloten wollen also keine Fehler machen. Wenn Fehler trotzdem passieren, dann ist es leicht einzusehen, dass die psychischen Schutzmechanismen der Abwehr und der Distanzierung sehr rasch und gründlich aktiviert werden. Wir kennen diese Mechanismen alle: Das „nicht wahr haben wollen“ und „das kann mir nicht passieren“ ergreift irgendwann jeden von uns. Es findet also weitergehend Verdrängung und damit so schnell wie möglich Vergessen statt.

Wer erinnert sich denn schon spontan an mindestens 4 Fehler, die er selbst in den letzten 12 Monaten beim Fliegen gemacht hat?
Ergebnis: das System lernt nicht dazu, das Netz kann nicht verbessert werden.

Methoden zur Fehlererkennung und Vermeidung

Hier setzen die Methoden des „Human Factors“ an. Sie gehen davon aus, dass in jeder Flugsaison, in jedem Verein und bei jedem Piloten eine Vielzahl von Pilotenfehlern vorkommt. Diese Fehler gilt es zu nutzen um das Fliegen unfallfreier und sicherer zu machen. Hierzu muss man sich erst einmal die eigenen Fehler bewusst machen. Als nächsten Schritt muss das „System Fliegen“ in die Lage versetzt werden, aus diesen Fehlern zu lernen und die richtigen Konsequenzen zu ziehen.

Hierzu ist es enorm wichtig, dass eine Fehlerkultur im Verein geschaffen wird, welche es erlaubt über Fehler zu diskutieren, ohne dass auf Personen, die sich fehlerhaft verhalten haben, mit Fingern gezeigt wird. Die strafende Fehlerkultur, auch PuMist-Kultur (Punish-Mistakes) genannt, sorgt im Wesentlichen dafür, dass
Fehler verschwiegen und vertuscht werden.

Aber am allerschlimmsten ist, dass niemand mehr aus diesen Fehlern lernen kann.

Alleine für vorsätzlich und absichtlich begangene Verletzungen von bekannten Gesetzen oder Regeln ist eine Bestrafung wirklich angebracht. Der weitaus überwiegende Teil unserer Fehler beim Fliegen, zumindest bei guten und sicheren Piloten, wird entweder unbeabsichtigt  oder werden solche Handlungen sein, die etwas anderes beabsichtigt hatten, jedoch nicht der Situation angepasst waren und so zum Fehler wurden.

Human Factors Training

Human-Factors-Methoden zielen darauf ab, das Fehlernetz zu stärken. Dabei geht man davon aus, dass jeder von uns jeden beliebigen „dummen“ Fehler machen kann und machen wird. Für diesen Ernstfall gilt es vorbereitet zu sein. Insbesondere im Bereich der mentalen Vorbereitung auf den Ernstfall haben viele Piloten zu wenig aktuelles Training bzw. Anleitungen zu Trainingsmöglichkeiten.

Sind jedem von uns alle Ernstfälle bewusst und wie wurden sie trainiert?

Zwei Beispiele: Wer kennt eine jederzeit trainierbare Methode um die richtige Höhe für eine Außenlandung in unbekanntem Gelände einzuschätzen?
Wer kennt aus dem Stegreif die fünf sicherheitsrelevanten persönlichen Haltungen für die wir alle anfällig sind (PPL-Prüfungsfrage)?
Wer kann sich dabei auch noch selbst gut einschätzen, für welche dieser Haltungen er am anfälligsten ist. Haben wir uns wirklich Methoden bereitgelegt und auch eingeübt, wie wir unter Zeitdruck und Stress zu guten Entscheidungen kommen (z.B. FORDEC).

All diese Methoden kann man in einem Human Factors Training auf der individuellen Ebene einüben.

Training der sozialen Strukturen

Die Praxis der kommerziellen Luftfahrt zeigt jedoch, dass die Verbesserung des Fehlernetzes am effektivsten in der jeweiligen sozialen Struktur erfolgen kann.

Bei den Airlines wird hier von CRM (Crew Resource Management) und LOFT (Line Oriented Flight Training) gesprochen. Wer glaubt, dass Segelfliegen ein Sport für Einzelkämpfer ist, der hat seinen Flugzeugkonstrukteur,  den Flächenmann, den Lepo- und Windenfahrer, den Wetterfrosch, die Vereinskameraden und auch insbesondere die Ehefrau, den Partner oder die Partnerin und viele andere mehr einfach vergessen.

Es zeigt sich, dass eine aktive Einbeziehung dieser sozialen Strukturen bei der Verbesserung des Fehlernetzes zur Verhütung von Unfällen am effektivsten ist.
Mit einem entsprechenden Programm, welches insbesondere auf den Verein zielt, konnten bei den schwedischen Segelfliegern die Unfallzahlen halbiert werden. Die Stärkung des Fehlernetzes wird durch eine Verbesserung der Sicherheitskultur und der Kommunikation aller Personen auf dem Flugplatz bewirkt. Sehr schön ist, dass zur Verbesserung dieser unfallrelevanten Faktoren bereits von den Profis effektive Methoden entwickelt wurden. Diese müssen „nur“ noch auf den Luftsport angepasst werden.

Um Human-Factors-Methoden umzusetzen, genügt es nicht Vorträge anzuhören oder Bücher zu lesen. Ein Sicherheitstraining wird nur dann wirksam, wenn alle Personen am Flugplatz aktiv am Trainingsprogramm beteiligt werden.

Zusammenfassung

Fassen wir zusammen:

  • Fliegen muss als ein komplexes System betrachtet werden.

  • In dieser Betrachtungsweise gibt es nicht nur eine Ursache für einen Unfall (nämlich den Fehler des Piloten).

  • Um Unfälle effektiv verhindern zu können, geht der Human Factors Gedanke davon aus, dass Piloten, trotz bester Absicht und bestem Training immer wieder Fehler machen werden.

  • Niemand kann auf 100% Fehlerfreiheit trainiert werden!

  • Das „System Segelflug“ sollte aus diesen Fehlen lernen, wie trotz dieser Fehler Unfälle vermieden werden können.

  • Wichtigste Voraussetzung ist hierfür die Änderung der Vereinskultur von einer strafenden (PuMist) zu einer LAUF (Lernen aus Fehlern) Sicherheitskultur.

Literatur: Die Logik des Misslingens, Dietrich Dörner, RoRoRo Taschenbuch „Sicherheit – die Aufgabe des Vereins“, A. Ultsch, Magazin Segelfliegen, 3, 2006. „I have a dream: ein Vorschlag zur Verbesserung der Sicherheitskultur in unseren Vereinen“, A. Ultsch, Magazin Segelfliegen, 3, 2006. „Wie gehen wir mit einem Unfall um“, A. Ultsch, Magazin Segelfliegen, 6, 2006

 

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