Human Factors für Privatpiloten

Der folgende Grundsatzbeitrag geht vor allem auf die Vereinsfliegerei ein. Es werden einige „Human Factor Aspekte“ dargestellt und erläutert. Der Beitrag wurde eingesandt von Dr. Günter Horn, der bei der Höchst AG im Bereich Umwelt/Sicherheit/Notfallmanagement tätig war und von daher sicher als Fachmann gelten kann. Er ist selbst Segelflug-, Motorseglerlehrer und Motorflieger. Seine „Human Factor Aktivitäten“ beziehen sich hauptsächlich auf die Plattform: „Menschen in komplexen Arbeitswelten“.

Human Factor oder HF ist das neue Schlagwort, das in Verbindung mit dem JAR/OPS immer wieder fällt.
Berufspiloten kennen den Begriff im Rahmen des Crew Ressource Management oder kurz CRM. Wie aber kann man diese Thematik auf die Privatfliegerei anwenden?

HF beschäftigt sich mit dem menschlichen. Dazu fällt meistens immer der Begriff vom „menschlichen Versagen“ ein oder auch der Begriff „Mensch als Risikofaktor“. Ist denn der Mensch wirklich nur ein Risiko, der das „saugefährliche“ Fliegen noch gefährlicher macht, oder ist er vielleicht doch die entscheidende Sicherheitsressource, die es bewusst zu aktivieren gilt, weil sie tatsächlich deutlich mehr Unfälle verhindert als herbeiführt?

Analysiert man Unfälle und Störungen im Hinblick auf menschliche Einflüsse erkennt man, dass die Problematik sehr vielschichtig ist. Regelverstöße, Unaufmerksamkeit und Handlungsfehler einzelner können zu Störungen führen. Aber wir alle kennen den Satz, ein Unglück kommt selten allein oder ein Fehler führt noch nicht zum Unfall. Wir müssen uns die Vorgänge im Vorfeld eines Unfalls also auch auf Zusammenspiel mehrerer Menschen und dem Mensch-Maschine-System ansehen. Hatte der Mensch denn die Möglichkeit, die Konsequenz seines Handeln zu erkennen. Lauerten nicht so genannte latente Fehler im Systemdesign, im sozialen System des Flugplatzes oder sogar innerhalb der Vereins- oder Flugplatzorganisation?

Unsere Flugplätze stehen nicht als unabhängige Systeme oder grüne Wiesen in der Welt herum. Sie sind eingebettet in ein gesellschaftliches System, unser Umfeld, haben eine Organisation und bilden mit Ihrer Flugplatz- und Vereinsführung, den Mitgliedern und der Technik weitere Subsysteme. Alle Ebenen haben Einfluss auf die Verhinderung aber auch Förderung eines Unfalls. Beispielhafte Einflussfaktoren sind den einzelnen Ebenen zugeordnet.

  • Standort, öffentliches Ansehen, Behördliche Auflagen
  • Flugplatz/Verein
  • Vereinskultur, Lernfähigkeit, Entscheidungen, Vereinsziele
  • Flugbetrieb
  • Technologie, Klima, Vorgaben, Vorschriften
  • Piloten, Mitglieder
  • Erfahrung, Qualifikation, Motivation, persönliche Situation
  • Technik
  • Schutzeinrichtungen, Sicherheitsvorkehrungen, redundante Systeme

Um zuschlagen zu können, müssen Unfälle all diese Ebenen, die ja Sicherheitsbarrieren beinhalten, überwinden.
Es muss also gerade einmal eine tragische Konstellation bestehen, in der alle Abwehrmechanismen sich überschneidende Lücken oder Schwachstellen aufweisen. Und jetzt wird auch der Spruch „ein Unglück kommt selten allein“ klar.

Ich möchte hier auf die oben angesprochenen Ebenen zu sprechen kommen, Umfeld, Verein, Flugbetrieb, Piloten und Technik stellen wichtige Sicherheitsbarrieren dar. Nur wenn diese komplett überwunden werden, geschieht ein Unfall. Leider sind diese Ebenen nicht perfekt sondern durchlöchert. Ob sie aussehen wie ein Sieb oder nur vereinzelte Öffnungen aufweisen, hängt von den Menschen ab, die mit ihnen verbunden sind. James Reason hat dies sehr anschaulich mit seinem Scheibenmodell dargestellt. Hier sieht man eine so genannte Unfallgelegenheit, die die Möglichkeit hat, alle Scheiben zu durchdringen, weil sich die Löcher gerade einmal überschneiden. Reason spricht auch von latenten Fehlern oder Schwachstellen, die nur darauf warten, einmal zuschlagen zu können. Wie könnten die Löcher auf den verschiedenen Ebenen konkret aussehen, die die Sicherheitsbarriere schwächen?

  • Umfeld: flugfeindliche Atmosphäre in der Nachbarschaft, schlechtes Verhältnis zu Flugaufsichtbehörden, Abkanzeln der Flieger als elitärer Haufen oder aber auch als Sauf- und Party-Gesellschaft…
  • Verein, Flugplatz: Vereinsquerelen, z.B. zwischen Motorfliegern und Segelfliegern, alt und jung, Gründungsmitgliedern und Neulingen… Probleme mit Flugplatzhalter und Vereinsflieger, Prioritäten des Vereins auf Geld verdienen oder Bequemlichkeit aber nicht Sicherheit…
  • Flugbetrieb: ungeordneter oder schlampiger Flugbetrieb, Durcheinander am Start, Betriebsklima, Mobbing, Sicherheitsvorkehrungen werden kaum beachtet…
  • Piloten: Hoher Ehrgeiz, schlechter Trainingsstand, Überschätzung, Macho-Verhalten, schlecht drauf nach kurzer durchzechter Nacht, Erkältung oder Krach mit der Frau „musst Du schon wieder auf den Flugplatz?“…
  • Technik: Material, Geräte nicht in Ordnung, schlechtes Windentelefon, Seile alt, marode Flieger…

Der Spruch: „Ein Fehler allein führt noch zu keinem Unfall!“ ist hier bildlich dargestellt.
Was also ist zu tun?

Versuchen wir doch einmal den Spieß umzudrehen. Um einen schweren Unfall zu verhindern müssen wir also nur ein Loch zustopfen. Fast richtig, denn es gilt natürlich das Loch zu stopfen, was auf der Laufbahn unserer Unfallgelegenheit liegt. Das ist also die erste wichtige Erkenntnis.

Wenn sich die Dinge überstürzen und die Eskalation läuft, hilft nur noch Ruhe bewahren, Situation analysieren und die richtige Maßnahme zu treffen. Bloß nicht den Kopf in den Sand oder Panikreaktionen! Und vor allem rasche Entscheidungen treffen, nicht ewig abwarten. Natürlich weiß man so etwas hinterher immer besser…..

Das Stopfen von Löchern in Sicherheitsbarrieren während sich ein Unfall aufbaut ist zwar möglich und wichtig, aber vielleicht sollten wir einmal darüber nachdenken, was wir im Vorfeld machen können. Prävention nennt man das oder Beseitigen von latenten Schwachstellen.

Erstens ist es unbedingt notwendig, latente Schwachstellen in Verein Flugplatz und Flugbetrieb aktiv anzugehen. Der Spruch „Da können wir eh‘ nichts dran machen.“ oder „Willst Du das ändern? Das haben wir doch immer schon so gemacht!“ sollte Alarmsignal für uns alle sein. So genannte Gründungsmitglieder, die Änderungen im Verein massiv behindern, dürfen damit auf keinen Fall latente Sicherheitsschwachstellen pflegen und hegen. Wir sollten ständig unsere Prozeduren hinterfragen, ob wir nicht doch eine lauernde Gefahrenquelle übersehen haben. Querdenker sollten nicht ausgegrenzt werden, auch wenn sie noch so sehr auf die Nerven gehen. Mit einem offenen Umgang mit ihren Bedenken könne wir sie vielleicht doch zu konstruktiven Optimierung der Technik und Verfahren nutzen.

Zweitens sollten wir immer im Hintergrund behalten, dass es in den allermeisten Fällen einen Ausweg aus der Eskalation gibt. Ruhe bewahren, systematisches Abrufen von erlernten Sicherheitsverfahren, zügiges Treffen von Entscheidungen mit periodischer Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen kann das eine oder andere Loch in der Eskalation stopfen und den Unfall zum Beinaheunfall machen.

Und danach bitte nicht zur Tagesordnung übergehen, sondern Fakten sammeln und im Rahmen einer positiven Fehlerkultur nacharbeiten und mit allen und für alle die Sache aufarbeiten. Für die Vereinsführung und die Fluglehrer heißt es vorleben, Fehler ansprechen, zugeben, über den eigenen Schatten springen und vom Elfenbeinturm herabsteigen.

Ich verspreche mir davon nicht nur einen sicheren Flugbetrieb sondern auch viel mehr Spaß für alle, einen unheimlichen Motivationsschub für alle und eine gefüllte Vereinskasse, da im störungsfreieren Flugbetrieb mehr geflogen wird und weniger kaputt geht.
Und das sollte doch auch den letzten Funktionär überzeugen.

 – Dr. Günter Horn –


Human Factors“, zukünftige Konzepte der Piloten Ausbildung

Human Factors Experten treffen sich in Bruchsal

Am 17. und 18 Februar 2006 trafen sich in Bruchsal Deutsche, Österreichische und Schweizer Human Factors Experten, die sich mit dem Fach „Menschliches Leistungsvermögen“ in der Sportfliegerei engagieren. Unter der Führung des Leiters der DAeC Human Factors Arbeitsgruppe, dem Fliegerarzt Jürgen K. Knüppel wurden die aktuellen Erfahrungen in dem seit 2003 praktizierten Unterrichtsfach mit den ca. 30 eingeladenen Experten für zwei Tage besprochen. Die wesentliche Forderung, die erhoben wurde, lautet:

„Das Wichtigste, was Piloten in ihrer Human Factors Ausbildung lernen müssen, ist die richtige Einstellung.“
Piloten müssen im HF Unterricht zur richtigen „Human Factors“ Einstellung herangeführt werden. Dies bedeutet, zur Vermeidung von Flugzwischenfällen nicht nur Theoriekenntnisse zur Flugunfallverhütung, sondern mehr noch die „richtige Risiko Grundhaltung“ erlernen, die Flugunfälle verhindern hilft. – Dies muss die Aufgabe aller am Flugplatz und im Verein sein. Eine entsprechende Vereins- und Fehlerkultur ist zu fordern.

Es ging es zum einen um die Weiterentwicklung des bestehenden Fragenkataloges, zum anderen aber auch um die Fortschreibung des neuen Ausbildungsfaches „Human Performance & Limitations“ / „Menschliches Leistungsvermögen“ mit der Zielrichtung, wirksame Methoden der Unfallverhütung in der Allgemeinen Luftfahrt zu erreichen.
So wurde berichtet, dass besonders in Schweden durch kluge Ausbildung in diesem Fach die fliegerischen Zwischenfälle deutlich reduziert werden konnten. Ähnliches sollte auch für uns in Deutschland ein Ziel sein.

Der unterschiedliche fachliche Hintergrund der Expertenrunde konnte die verschiedenen Human Factors Aspekte der Sportfliegerei gut beleuchten. Es waren vertreten Spartenvertreter von Motorflug, Kunstflug, Segelflug, Ballonfahrt, Flugunfallexperten vom Deutschen Aeroclub (DAeC), der Luftfahrtindustrie und der Abteilung Flugsicherheit des Militärs. Besonders interessant ist, dass in ähnlicher Weise, wie die Luftfahrt auch die Industrie sich mit den Erkenntnissen von Human Factors und Unfallverhütung intensiv beschäftigt. Hier kann gut voneinander gelernt werden. So waren auch aus komplexen Arbeitsbereichen wie z.B. der  Automobilindustrie, Kernkraft und Medizin weitere Experten zugegen. In Arbeitsgruppen wurden die weitere Themenschwerpunkte bearbeitet:

Schwerpunk HF Fragenkatalog

Aktuelles Thema war die Verbesserung der Inhalte und Festlegung der Prioritäten des jetzigen Fragenkataloges für die kommenden Jahre ab 2008. Teile der bislang im Fachgebiet behandelten Themen folgen eher traditionellen Problembetrachtungen aus der Berufsfliegerei. Hier erscheint einiges für die Sportflieger entbehrlich zu sein. Einerseits muss sich der Fragenkatalog auf die wesentlichen Problembereiche konzentrieren, wie zum Beispiel die häufig auftretenden Regelverletzungen und Entscheidungsfehler bei Flugunfällen. Andererseits ändert die Kenntnis des Aufbau und der Funktionsweise von Blutkreislauf und Auge für die richtige Flugvorbereitung nur wenig. Wichtig ist das richtige Verhalten des Piloten, was man nur schwierig in einem Test abfragen kann.

Körperbezogene Themen für das Unfallgeschehen spielen in der GA kaum noch eine Rolle, was auch bei Tauglichkeitsfragen inzwischen verstanden wird. Die falsche Gewichtung in der Ausbildung im Fach Human Performance & Limitations hat schon früher in vielen Vereinen zu medizinlastigen Physiologievorlesungen geführt, was für die Unfallprävention kaum Nutzen brachte. Das muss sich ändern. – Heute wissen wir, dass das Unfallgeschehen mit seinen mentalen und sozialen Aspekten wesentlich deutlicher behandelt werden muss. Die Expertenrunde kam bezüglich des Fragenkataloges zum Ergebnis, dass der Anteil an körperbezogenen medizinischen Themen in Zukunft auf unter 30% begrenzt werden sollte.- Hier müssen allerdings die staatlichen Gremien noch zustimmen.

Datengewinnung zur Unfallvermeidung

Die Gewinnung von aussagekräftigen Daten zu Ursachen von Flugunfällen und Zwischenfällen im Luftsport sollte verbessert werden. Zur Analyse und Klassifizierung solcher Unfälle wird weltweit das „HFACS“ System, (Human Factors Analysis and Classification System, Shappell et al.) eingesetzt. Es wurde vor wenigen Jahren entwickelt, es eignet sich hervorragend dazu, Zusammenhänge verstehen zu können. (siehe http://www.daec-med.de/HFACS.pdf). Geldmangel und potentiell rechtliche Probleme machen eine systematisch personenbezogene Datenerhebung nahezu unmöglich. – Das leider eingestellte EUCARE Programm hatte ähnlich wie Lufthansa erfolgreich mit anonymen Verfahren auf Unfallursachen zurückgegriffen. Sie erbrachten wegweisende Daten und Erkenntnisse. Die anwesenden Experten einigten sich darauf, Flugschulen u.ä. auszuwählen und sie um Mitwirkung zu bitten. Geplant ist weiter, in der professionellen Luftfahrt angewandte Fragebögen an die Freizeitfliegerei anzupassen und anonym auszuwerten. Erst dann kann man auch die Schwerpunkte der Unfälle wissenschaftlich fundiert in die HF Ausbildung einfließen lassen.

Lehrmaterial

Es gilt geeignetes Lahrmaterial für die Human Factors Ausbildung zu schaffen. Das was existiert ist unzureichend, was aufgrund der Neuheit des Faches verständlich ist. Literaturlisten, Empfehlungen der ICAO und erfolgreiche Lehrbücher, z.B. aus dem anglo-amerikanischen Raum sollen ins Internet gestellt, evtl. übersetzt werden. Bei der Literatursuche wurde u.a. ein Kanadisches Standardwerk gefunden, welches eine Dreiteilung hat: Basis, Fortgeschrittene, Fluglehrerkentnisse für HF.
Besonders wichtig erscheint auch die „Standardisierung“ der Human Factors Grundlagen, und damit auch der Ausbildung. Es muss geeignetes, für den Deutschen Sprachraum standardisiertes Lehr-Material vorhanden sein. Hierzu bietet sich natürlich auch das Internet als Medium an.

Ausbildung der Ausbilder

Da neben dem einzelnen Piloten ein wichtiger Ansatz der systemischen Unfallverhütung (sog. „Schweizer-Käse-Modell“ nach Reason) auch der gesamte Verein bzw. die Flugschule „auf die Schulbank“ zu schicken ist, stellt sich die Frage, wie eine solche Ausbildung durchgeführt werden könnte. Hierzu wurde das o.a. schwedische Vorbild vorgestellt. Dabei streben die Vereine eine Zertifizierung zur Flugsicherheit/Unfallverhütung an. Diese Zertifizierung wird in Form eines Safety Audits und einer Schulung des gesamten Vereines erteilt. Das Safety Audit und die Schulung werden durch speziell ausgebildete Fluglehrer aus anderen Vereinen durchgeführt. In Schweden konnten durch diese Vorgehensweise die tödlichen Unfälle um 50% gesenkt werden.
Für die Grundlagen „Ausbildung der Ausbilder“ haben einige DAeC Landesverbände schon Weiterbildungen durchgeführt. Zusammen mit den FSI des DAeC müssen in den nächsten Jahren weitere anrechenbare Fluglehrerausbildungen stattfinden.

Human Factors Pädagogik

Bei der Ausbildung in Human Factors zur Unfallverhütung ist das bloße Vermitteln von Fakten (Frontalunterricht) nicht ausreichend, da es hierbei besonders um die Änderung von Einstellungen und Verhaltensweisen geht. Ein Ansatzpunkt der Human Factors Pädagogik ist, dass  das Verhalten von Menschen nachhaltig nur durch „unterstütztes Selbsterleben“ geändert  werden kann. Dabei sind simulierte Szenarien ebenso wirksam wie die echte Situation! Hier ist noch einiges an Pionierarbeit zu leisten. Die Forderungen sind klar, die praktischen, auch umsetzbaren Lösungen noch nicht.

Prof. Alfred Ultsch demonstrierte  in einem Mini-Workshop praktisch an zwei Beispielen, wie ein „unterstütztes Selbsterleben“ im Klassenzimmer mit wenig Aufwand (Kopien, Karteikarten) im Human Factors Unterricht verwirklicht werden kann. Ein Beispiel war der „Trichter-Effekt“. Dieser beschreibt, dass man sich in stressigen Situation oft auf nur eine einzige Aufgabe, z.B. die richtige Durchsage am Funk, konzentriert. Dabei werden oft andere wichtige Aktionen ausgelassen, und die Gesamtsituation – erst kommt das Fliegen!- wird dabei rasch aus dem Auge verloren. Den Teilnehmern wurde die Wichtigkeit von Stress und einer geeigneten  Stressreduktion für die fliegerische Leistung praktisch mit Selbsterfahrung vorgeführt.

Das zweite Beispiel war der Umgang mit Fehlern bei sich selbst und im Verein. Hier wurde den Teilnehmern die Abkehr von einer bestrafenden Fehlerkultur hin zu einer LAUF (Lerne aus Fehlern) Sicherheitskultur nahe gebracht. Diese Beispiele unterstreichen die Bedeutung einer speziellen HF-Pädagogik/Methodik und zeigten mögliche Wege für den Unterricht im Fach Human Factors auf.

Zusammenfassung:

Das Fach „HP&L / Menschliches Leistungsvermögen“ (oder auch nur HF, Human Factors) ist auch für die Sportfliegerei sehr neu. Erst seit 3 Jahren gibt es auch in der BFU erst einen Psychologen. Dies alles macht verständlich, dass wir in vielem, besonders mit einer konzentrierten Systematik, noch am Anfang stehen. Die HF Experten der „DAeC AG Human Factors“ werden weiter versuchen, praxisnahe Rezepte für die Ausbildung und Weiterbildung der Sportflieger in Deutschland, Österreich und Schweiz zu finden. Das HF Arbeitstreffen in Bruchsal war dazu ein wichtiger Meilenstein.


 

Teilnehmer: Becker, Brown, Dambier, Dumser, Fahnenbruck, Echter, Garthe, Gugelmann, Gottschalg, Hartmann, Jürgensohn, Husek, Hinkelbein, Knüppel, Könitz, Kowoll, Mewes, Meyer, Mülmann, Paech, Schmalz, Schober, Staeck, Ultsch, Wassermann, Zehl, Zehle.

 

 

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